甬人社發(fā)〔2015〕34號
各縣(市)、區(qū)人力資源 社會保障局，“四區(qū)一島”管委會人社部門，各定點醫(yī)療機構： 根據《寧波市人民政府關于開展推行契約式家庭醫(yī)生制服務的實施意見》(甬政發(fā)〔2014〕101號)和《寧波市人民政府關于開展區(qū)域醫(yī)療機構聯(lián)合體試點工作的實施意見》(甬政發(fā)〔2014〕102號)精神，為順利推進契約式家庭醫(yī)生制服務和醫(yī)聯(lián)體兩項試點工作，現(xiàn)就貫徹落實醫(yī)保相關政策提出如下實施意見：
一、家庭醫(yī)生簽約
(一) 醫(yī)療保險參保人員(以下簡稱參保人員)按規(guī)定與家庭醫(yī)生團隊簽約的，按年繳納簽約服務費，其中，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人分別按每人每年50元的標準支付。 (二)參保人員簽約時，憑本人社�？ㄔ诤灱s醫(yī)生團隊所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)刷卡登記，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付部分記賬后，由醫(yī)保經辦機構根據登記上傳人次按月與社區(qū)衛(wèi)生服務機構結算;簽約服務費中應由個人承擔的費用，參保人員有歷年個人賬戶的，由歷年賬戶資金支付，歷年個人賬戶余額不足支付的，不足部分由個人自費。家庭醫(yī)生簽約服務費按照項目付費。尚未領用 社保卡的參保人員待領用社�？ê螅k理簽約登記。 (三)家庭醫(yī)生簽約按年每年簽約一次，自參保人員辦理簽約刷卡登記日期開始計算簽約服務周期，醫(yī)保統(tǒng)籌基金及歷年賬戶資金支付參保人員簽約服務費每年不超過一次。其中，需續(xù)簽下一年度服務協(xié)議的，參保人員可在服務周期期滿前30天內，辦理下年度續(xù)簽刷卡登記手續(xù)。未在此時間段內辦理續(xù)簽登記的，簽約服務周期重新計算。
(四)參保人員簽約后，簽約服務周期內在簽約家庭醫(yī)生處就診，社區(qū)衛(wèi)生服務機構免收一般診療費。簽約社區(qū)衛(wèi)生服務機構應對參保人員加強政策宣傳，及時告知醫(yī)保相關政策和管理規(guī)定。
(五)社區(qū)衛(wèi)生服務機構和家庭醫(yī)生為參保人員辦理簽約刷卡登記手續(xù)時，應查驗參保人員 社�？�，做到人證相符;對醫(yī)保經辦機構的醫(yī)保費用審核稽查，社區(qū)衛(wèi)生服務機構和家庭醫(yī)生應按要求予以配合。 二、家庭病床設立
(一)參保人員因下列情況造成就醫(yī)行動不便，經社區(qū)衛(wèi)生服務機構評估符合條件的，可申請建立家庭病床：
1.80周歲以上;
2.癱瘓;
3.患惡性腫瘤晚期;
4.患肺心病;
5.嚴重肺氣腫;
6.下肢骨折恢復期內;
社區(qū)衛(wèi)生服務機構及 家庭醫(yī)生應優(yōu)先為簽約參保人員、經二級及以上醫(yī)療機構下轉康復治療的參保人員建立家庭病床。 (二)參保人員經醫(yī)保經辦機構核準建立 家庭病床后，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應及時為其辦理家庭病床登記手續(xù)，并提供上門服務，每周不超過3次(含)的家庭病床巡診費按醫(yī)保規(guī)定支付。 (三)社區(qū)衛(wèi)生服務機構應加強對家庭病床的管理，家庭病床病歷應按規(guī)定書寫，病程和治療用藥的記錄內容真實、完整、規(guī)范、清晰，每次巡診應由參保人員或其家屬在家庭病床病歷上簽字確認。
三、多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師和藥品、醫(yī)療服務項目管理
(一)多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，執(zhí)業(yè)地點的定點醫(yī)療機構應按浙江省醫(yī)保醫(yī)師管理有關規(guī)定，向所屬醫(yī)保經辦機構辦理登記備案。
(二)上級醫(yī)院醫(yī)生按規(guī)定在醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構診療的，門診診查費及其他醫(yī)療服務項目收費、參保人員待遇支付及醫(yī)療機構醫(yī)保費用付費等按實際診療地的醫(yī)療機構標準執(zhí)行。
(三)社區(qū)衛(wèi)生服務機構新配備的藥品，根據 基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的分類計算醫(yī)保待遇，其中屬于國家基本藥物和《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物目錄外常用藥品清單(暫定)》的，參照甲類藥品計算醫(yī)保待遇。 (四)社區(qū)衛(wèi)生服務機構增設住院 醫(yī)療服務、設立 家庭病床或新增開展診療服務項目的，應按規(guī)定向人力社保行政部門辦理新增醫(yī)療服務項目核準手續(xù)。 四、醫(yī)保差別化支付機制
(一)調整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的三級醫(yī)院住院起付標準。調整后三級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構及其他醫(yī)療機構的住院起付標準分別為1200元、300元、600元。住院起付標準實行累計起付，參保人員年度內在不同類別醫(yī)療機構住院的，起付標準按其中最高類別醫(yī)療機構的標準計算一次。
(二)調整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保老年居民和非從業(yè)人員住院(特殊病種除外)的醫(yī)保基金支付比例。調整后，老年居民和非從業(yè)人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤仍谌壖捌渌t(yī)院住院提高10個百分點。
(三)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保老年居民和非從業(yè)人員轉診住院(特殊病種除外)的醫(yī)保基金支付比例。老年居民和非從業(yè)人員經簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診，需轉往本市二級及以上 醫(yī)療機構住院的，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在按雙向轉診規(guī)定為參保人員辦妥轉診手續(xù)后，應為參保人員辦理醫(yī)保轉診登記。參保人員在醫(yī)保轉診登記有效期內到該二級及以上醫(yī)療機構住院的，本次住院結算的費用醫(yī)�；鹬Ц侗壤谠A上提高3個百分點。 參保人員憑本人 社�？�辦理 醫(yī)保轉診登記，轉診登記有效期為30天。社區(qū)衛(wèi)生服務機構和上級醫(yī)院應做好轉診、接收的銜接和檔案記錄。 (四)上述有關待遇計算按參保人員辦理住院 醫(yī)療費結算日期為準。 五、其他
(一)本意見中的參保人員指參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及今后實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民 醫(yī)療保險，且正常享受醫(yī)療保險待遇的人員。 (二)本意見中的社區(qū)衛(wèi)生服務機構按寧波市衛(wèi)生局、寧波市人力社保局、寧波市財政局《關于基層醫(yī)療機構部分慢性病門診用藥管理的若干規(guī)定》(甬衛(wèi)發(fā)〔2014〕133號)文件第七條規(guī)定的基層醫(yī)療機構范圍執(zhí)行;二級及以上醫(yī)療機構市區(qū)范圍內的名單詳見附件，各縣(市)二級及以上醫(yī)療機構名單由各縣(市)衛(wèi)生行政部門會同人力社保行政部門共同公布。
(三)契約式 家庭醫(yī)生制服務和醫(yī)聯(lián)體試點有關醫(yī)保政策落實，由各縣(市)、區(qū)按屬地原則分別負責、分級管理。各級醫(yī)保經辦機構應加強對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的政策宣傳、培訓和業(yè)務指導。各定點醫(yī)療機構應對參保人員做好政策宣傳解釋和引導工作。 六、實施時間
本實施意見自2015年5月1日起在市區(qū)范圍執(zhí)行，其中第四點有關城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保的按年度自2015年9月1日起執(zhí)行。各縣(市)實施時間由縣(市)人力社保行政部門根據當地實際確定。 寧波市人力資源和社會保障局
2015年3月3日
寧波市人力資源和 社會保障局辦公室2015年3月4日印發(fā) |
